2021年12月，廣東省人(rén)民政府辦公廳印發《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》，明确建立健全門診共濟保障機制，提高職工醫保參保人(rén)員普通門診統籌待遇水平，省内各地(dì / de)市都在(zài)2022年12月1日前完成了(le／liǎo)改革。（前期相關政策解讀資料可查閱廣州職工醫保#門診共濟宣傳合集）。但對于(yú)個(gè)人(rén)賬戶改革，廣州市民仍有不(bù)少疑問。以(yǐ)下通過幾個(gè)熱點問答，一(yī / yì ／yí)起來(lái)了(le／liǎo)解下。

    一(yī / yì ／yí)、社會醫療保險是(shì)什麽？ 醫保和(hé / huò)商業健康險有哪些區别？

    社會醫療保險（醫保）是(shì)國(guó)家的(de)一(yī / yì ／yí)項民生制度安排，是(shì)按照社會保險原則籌集資金解決老百姓看病、治病費用問題而(ér)建立的(de)制度，用人(rén)單位應當爲(wéi / wèi)職工參加。

    根據《社會保險法》第二十三條及《基本醫療衛生與健康促進法》第八十二條的(de)有關規定，參加醫保是(shì)單位職工法定的(de)權利和(hé / huò)義務，不(bù)是(shì)契約關系。

   《社會保險法》第二十六條規定“職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和(hé / huò)城鎮居民基本醫療保險的(de)待遇标準按照國(guó)家規定執行”。所以(yǐ)，職工醫保待遇标準是(shì)按照國(guó)家規定執行的(de)，不(bù)是(shì)契約約定的(de)。

    醫保不(bù)同于(yú)商業健康險。第一(yī / yì ／yí)，性質不(bù)同。醫保是(shì)由國(guó)家立法強制實施的(de)制度安排；商業健康險是(shì)商業行爲(wéi / wèi)，是(shì)自願的(de)合同關系。第二，目标不(bù)同。醫保按法律法規保障人(rén)民病有所保；商業健康險在(zài)盈利的(de)前提下按合同約定提供保障。第三，範圍不(bù)同。醫保覆蓋全民，不(bù)會将參保群衆因年老、疾病排除在(zài)保障範圍之(zhī)外，對退休人(rén)員和(hé / huò)重病患者還有優惠政策；多數商業健康險對年老、患病的(de)醫療不(bù)予保障。

    二、個(gè)人(rén)賬戶是(shì)什麽？ 個(gè)人(rén)賬戶的(de)錢是(shì)從哪裏來(lái)？

    個(gè)人(rén)賬戶是(shì)職工醫保基金的(de)一(yī / yì ／yí)部分，是(shì)“看病錢”，由參保人(rén)按照規定使用，不(bù)是(shì)醫保返還金，更不(bù)是(shì)福利補貼。

    《國(guó)務院關于(yú)建立城鎮職工基本醫療保險制度的(de)決定》（國(guó)發〔1998〕44号）明确規定“要(yào / yāo)建立基本醫療保險統籌基金和(hé / huò)個(gè)人(rén)帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和(hé / huò)個(gè)人(rén)帳戶構成”。作爲(wéi / wèi)醫保基金的(de)一(yī / yì ／yí)部分，個(gè)人(rén)賬戶有嚴格的(de)支付範圍，主要(yào / yāo)用于(yú)支付參保人(rén)員本人(rén)及其配偶、父母、子(zǐ)女在(zài)定點醫療機構看病就(jiù)醫發生的(de)個(gè)人(rén)負擔醫療費用，以(yǐ)及在(zài)定點零售藥店購買藥品、醫療器械和(hé / huò)醫用耗材由個(gè)人(rén)負擔的(de)費用等。

   三、個(gè)人(rén)賬戶劃入标準是(shì)依據什麽調整的(de)？

   根據《社會保險法》第七條“社會保險行政部門負責有關的(de)社會保險工作”和(hé / huò)《基本醫療衛生與健康促進法》第八十二條“基本醫療服務費用主要(yào / yāo)由基本醫療保險基金和(hé / huò)個(gè)人(rén)支付。國(guó)家依法多渠道(dào)籌集基本醫療保險基金，逐步完善基本醫療保險可持續籌資和(hé / huò)保障水平調整機制”的(de)規定，醫保部門具有調整醫保待遇的(de)法定權限，有權依法依規調整個(gè)人(rén)賬戶劃入标準。

   這(zhè)次改革，我市個(gè)人(rén)賬戶劃入标準按照國(guó)家、省規定執行，符合《社會保險法》第二十六條的(de)有關規定。

    四、執行新的(de)個(gè)人(rén)賬戶改革政策後，是(shì)否會影響原來(lái)已經劃入個(gè)人(rén)賬戶的(de)金額？

   根據國(guó)家和(hé / huò)省的(de)統一(yī / yì ／yí)部署，我市自2022年12月1日起執行個(gè)人(rén)賬戶改革新政策，參保人(rén)的(de)個(gè)人(rén)賬戶劃入執行省規定的(de)标準。新政策并不(bù)影響2022年12月1日前按照舊政策标準劃入參保人(rén)個(gè)人(rén)賬戶的(de)金額，已劃入個(gè)人(rén)賬戶的(de)金額由個(gè)人(rén)按規定使用。

    五、有網民稱“這(zhè)次改革是(shì)因爲(wéi / wèi)醫保基金耗空不(bù)夠用了(le／liǎo)”，應該怎麽看？爲(wéi / wèi)啥要(yào / yāo)動個(gè)人(rén)賬戶的(de)“錢”？“錢”都去了(le／liǎo)哪裏？

    實際情況并非如此。廣州醫保實施以(yǐ)來(lái)，醫保基金運行良好、收支平衡，收支規模與經濟發展水平相适應，基金保障能力穩健可持續。

    醫保部門在(zài)此次門診共濟保障改革中，沒有“取消”“克扣”或“挪用”個(gè)人(rén)賬戶，而(ér)是(shì)對統籌基金和(hé / huò)個(gè)人(rén)賬戶進行結構性調整，把個(gè)人(rén)賬戶劃入減少的(de)部分，用于(yú)門診共濟保障，提高參保人(rén)門診報銷水平。

    個(gè)人(rén)賬戶劃入減少的(de)資金放到(dào)了(le／liǎo)共濟保障的(de)大(dà)池子(zǐ)，增強了(le／liǎo)門診共濟保障能力，能更好地(dì / de)保障參保人(rén)的(de)就(jiù)醫需求。

    六、如何理性看待 “個(gè)人(rén)賬戶劃入少了(le／liǎo)”“吃虧了(le／liǎo)”？

    從長遠看，個(gè)人(rén)賬戶改革對個(gè)人(rén)而(ér)言終将是(shì)受益的(de)。改革後大(dà)部分參保人(rén)個(gè)人(rén)賬戶當期計入會減少，但改革後門診待遇更好，患病的(de)群衆和(hé / huò)老年人(rén)更受益。

    一(yī / yì ／yí)是(shì)調減個(gè)人(rén)賬戶的(de)同時(shí)提高了(le／liǎo)共濟保障水平，增加的(de)普通門診統籌報銷待遇比個(gè)人(rén)賬戶減少要(yào / yāo)高。

    二是(shì)保留了(le／liǎo)個(gè)人(rén)賬戶這(zhè)一(yī / yì ／yí)制度設置，且曆史上(shàng)的(de)結存仍然由個(gè)人(rén)支配使用，可繼續用于(yú)個(gè)人(rén)在(zài)門診就(jiù)醫、在(zài)藥店購藥，原來(lái)能保障的(de)改革後仍然可以(yǐ)保障。

    三是(shì)計入辦法更加公平，在(zài)職職工個(gè)人(rén)繳費繼續計入個(gè)人(rén)賬戶，單位繳費全部計入統籌基金，退休人(rén)員個(gè)人(rén)賬戶由統籌基金統一(yī / yì ／yí)按定額劃入，實現了(le／liǎo)同一(yī / yì ／yí)地(dì / de)區内公平統一(yī / yì ／yí)，同一(yī / yì ／yí)人(rén)群内基本一(yī / yì ／yí)緻。

    總的(de)看，大(dà)家既要(yào / yāo)算小賬，也(yě)要(yào / yāo)算大(dà)賬。改革後統籌基金會加強，生病後可以(yǐ)通過統籌基金報銷，大(dà)家互助共濟，保障會更充分。既要(yào / yāo)算眼前賬，又要(yào / yāo)算長遠賬。疾病的(de)風險是(shì)不(bù)可預見的(de)，每個(gè)人(rén)在(zài)一(yī / yì ／yí)生中的(de)不(bù)同年齡段都有生病的(de)風險，一(yī / yì ／yí)旦患上(shàng)大(dà)病，可能會給病患及家庭帶來(lái)高額的(de)醫療費用負擔，甚至造成災難性支出(chū)，導緻因病緻貧、因病返貧。另外，随着醫療水平的(de)不(bù)斷發展，許多以(yǐ)前在(zài)住院才能做的(de)檢查、檢驗或治療現在(zài)到(dào)門診也(yě)可以(yǐ)做了(le／liǎo)，門診發生的(de)醫療費用自然也(yě)越來(lái)越高。多病、重病的(de)參保人(rén)，個(gè)人(rén)賬戶資金不(bù)夠用，個(gè)人(rén)賬戶對門診醫療費的(de)保障越來(lái)越難以(yǐ)滿足門診就(jiù)醫需求，如果不(bù)建立健全門診共濟保障制度，當有限的(de)個(gè)人(rén)賬戶資金使用完後，個(gè)人(rén)負擔就(jiù)重了(le／liǎo)。

   大(dà)家也(yě)要(yào / yāo)理性看到(dào)收入機制和(hé / huò)保險機制的(de)不(bù)同，醫保的(de)性質是(shì)保險，是(shì)通過共同籌資讓大(dà)家分擔疾病特别是(shì)大(dà)病的(de)醫療費用風險，是(shì)通過報銷醫療費用重點減輕大(dà)病患者經濟負擔；醫保不(bù)是(shì)發補貼，如果把籌集的(de)資金再次分發給大(dà)家，就(jiù)失去了(le／liǎo)保險的(de)意義。個(gè)人(rén)賬戶的(de)資金是(shì)“看病錢”，不(bù)是(shì)工資收入，也(yě)不(bù)是(shì)福利。年老多病的(de)時(shí)候，靠個(gè)人(rén)賬戶和(hé / huò)個(gè)人(rén)積累總是(shì)有限的(de)，都需要(yào / yāo)有堅實的(de)可持續的(de)醫療保險實現社會互助共濟來(lái)化解疾病風險，長遠來(lái)看都會從這(zhè)個(gè)改革中獲益的(de)。

   七、爲(wéi / wèi)什麽有的(de)參保人(rén)覺得個(gè)人(rén)賬戶改革後大(dà)幅提升了(le／liǎo)門診報銷待遇，但有的(de)卻感受不(bù)明顯呢？

   個(gè)人(rén)賬戶改革不(bù)會導緻參保人(rén)的(de)醫療費報銷減少。個(gè)人(rén)賬戶改革後，門診報銷比例提高、報銷範圍擴大(dà)，住院起付标準降低，就(jiù)醫也(yě)更加便捷了(le／liǎo)。

   但醫療費報銷的(de)多少，跟報銷比例、封頂線、醫保目錄、大(dà)額補助報銷起付線相關。如果同樣處方的(de)情況下，報銷額有差異，或者參保人(rén)某一(yī / yì ／yí)次的(de)醫療費報銷不(bù)多，可能是(shì)因爲(wéi / wèi)沒有達到(dào)大(dà)額補助報銷的(de)條件、使用了(le／liǎo)醫保目錄外的(de)藥品和(hé / huò)項目、不(bù)屬于(yú)醫保目錄限制支付範圍、使用了(le／liǎo)集中帶量采購非中選藥品等原因造成的(de)。

   建議參保人(rén)就(jiù)醫時(shí)，與醫生加強溝通，盡量使用醫保目錄内藥品、診療項目、醫用耗材及集中帶量采購中選藥品，既能保證療效，自費還少。

   八、《廣州市社會醫療保險規定》的(de)出(chū)台經過了(le／liǎo)哪些法定程序？

    《廣州市社會醫療保險規定》（廣州市人(rén)民政府令第193号，以(yǐ)下簡稱193号令）按法定程序出(chū)台。193号令先後征求相關部門、各區政府意見，于(yú)2022年5月6日～2022年6月4日同時(shí)在(zài)廣州市醫療保障局網站和(hé / huò)廣州市司法局網站公開征求社會公衆意見，充分吸納醫療保險公衆咨詢委員會委員、地(dì / de)方立法專家、醫保專家等社會各方合理意見，2022年10月經市政府常務會議審議通過并報相關部門備案。

    193号令第十七條明确“參保職工個(gè)人(rén)賬戶的(de)計入标準和(hé / huò)管理等按照省的(de)規定執行”，廣州市嚴格執行《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56号）規定的(de)統一(yī / yì ／yí)标準“退休人(rén)員個(gè)人(rén)賬戶月劃入額度爲(wéi / wèi)2021年各地(dì / de)市基本養老金月平均金額的(de)2.8%”，國(guó)家規定劃入比例2%左右，廣東省已盡量争取高的(de)劃入比例，就(jiù)高執行。