廣東省人(rén)民政府辦公廳印發《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（下稱《辦法》），明确建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險參保人(rén)員普通門診統籌待遇水平，此外，職工醫保個(gè)人(rén)賬戶成爲(wéi / wèi)“家庭賬戶”，進一(yī / yì ／yí)步擴大(dà)并規範個(gè)人(rén)賬戶使用範圍。《辦法》自印發之(zhī)日起施行，有效期3年。各地(dì / de)級以(yǐ)上(shàng)市應在(zài)2022年7月1日前出(chū)台實施細則并執行。
均衡加強普通門診統籌保障
廣東省早在(zài)2006年就(jiù)建立門診特定病種保障制度；2008年在(zài)全省範圍開展普通門診統籌工作。目前，廣東省已全面開展門診特定病種，19市職工醫保開展普通門診統籌，在(zài)一(yī / yì ／yí)定程度上(shàng)保障了(le／liǎo)參保人(rén)門診醫療需求。現階段個(gè)人(rén)賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在(zài)個(gè)人(rén)賬戶資金沉積多、監管難，普通門診統籌待遇不(bù)高、保障資金來(lái)源不(bù)足的(de)問題。
通過這(zhè)次改革，廣東省将從個(gè)人(rén)賬戶中置換出(chū)一(yī / yì ／yí)定的(de)資金投入職工醫保統籌基金，通過盤活沉積的(de)個(gè)人(rén)賬戶資金，增強統籌基金共濟效益，擴大(dà)門診保障所需的(de)資金來(lái)源，實現了(le／liǎo)制度内基金的(de)“騰籠換鳥”。由于(yú)廣東省經濟社會發展不(bù)均衡，各地(dì / de)市醫保政策和(hé / huò)待遇确實存在(zài)較大(dà)差異。爲(wéi / wèi)了(le／liǎo)推動解決醫療保障發展不(bù)平衡不(bù)充分問題，盡力公平适度地(dì / de)保障廣東省參保人(rén)的(de)基本醫療保障權益，按照“保高提低”和(hé / huò)“保障适度，注重受益面”思路，《辦法》明确了(le／liǎo)全省普通門診統籌政策範圍支付比例和(hé / huò)年度最高限額的(de)最低要(yào / yāo)求，指導地(dì / de)市合理調整待遇，在(zài)堅持保障基本的(de)同時(shí)，保持不(bù)同統籌地(dì / de)區間支付政策和(hé / huò)待遇水平的(de)大(dà)緻均衡，推進醫保制度保障公平性。
門診看病能保障什麽？
參保人(rén)在(zài)門診就(jiù)醫，可以(yǐ)繼續享受例如高血壓、糖尿病等門診慢性病以(yǐ)及惡性腫瘤放化療等門診大(dà)病方面的(de)保障外，還可以(yǐ)享受以(yǐ)下普通門診統籌保障：
★在(zài)保障範圍方面。普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和(hé / huò)診療項目支付範圍支付。也(yě)就(jiù)是(shì)說(shuō)，參保人(rén)在(zài)定點醫療機構發生的(de)廣東省“三大(dà)目錄”内的(de)費用，普通門診統籌都予以(yǐ)保障。
★在(zài)支付待遇方面。參保人(rén)員原則上(shàng)選定1家定點醫療衛生機構就(jiù)診。普通門診統籌不(bù)設起付标準。在(zài)職職工選定在(zài)一(yī / yì ／yí)級醫療機構就(jiù)醫的(de)，支付比例不(bù)低于(yú)60%；選定在(zài)二級醫療衛生機構就(jiù)醫的(de)，支付比例不(bù)低于(yú)55%；選定在(zài)三級醫療衛生機構就(jiù)醫的(de)，支付比例不(bù)低于(yú)50%。退休人(rén)員支付比例适當提高。年度最高支付限額不(bù)低于(yú)各地(dì / de)市上(shàng)上(shàng)年度城鎮在(zài)崗職工年平均工資的(de)2%。
對于(yú)沒有參加職工醫保的(de)人(rén)群，《辦法》也(yě)表示，将同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇，逐步提高保障水平。
擴大(dà)并規範個(gè)人(rén)賬戶使用管理
《辦法》明确，醫保個(gè)人(rén)賬戶可用于(yú)支付本人(rén)及其配偶、父母、子(zǐ)女在(zài)定點醫療機構就(jiù)醫發生的(de)由個(gè)人(rén)負擔的(de)醫療費用；在(zài)定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的(de)由個(gè)人(rén)負擔的(de)費用；配偶、父母、子(zǐ)女參加居民醫保等的(de)個(gè)人(rén)繳費；參保人(rén)員本人(rén)退休時(shí)未達到(dào)職工醫保最低繳費年限的(de)繳費費用；在(zài)定點醫療機構發生的(de)由個(gè)人(rén)負擔的(de)符合規定的(de)中醫“治未病”費用及其他(tā)符合國(guó)家、省規定的(de)費用。
例如，正當盛年、身體健康的(de)A先生，平時(shí)幾乎用不(bù)上(shàng)醫保卡裏的(de)錢，而(ér)年老體弱的(de)父母經常看病，醫保卡的(de)錢就(jiù)“入不(bù)敷出(chū)”。如今，他(tā)可以(yǐ)将這(zhè)筆“沉睡”的(de)錢用于(yú)給父母看病、買藥的(de)自負費用。
同時(shí)，《辦法》規定個(gè)人(rén)賬戶不(bù)得用于(yú)健身、公共衛生等費用。同時(shí)建立對個(gè)人(rén)賬戶全流程動态管理機制，做好收支信息登記，嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的(de)安全，保障參保權益。
針對轉移接續職工醫保關系的(de)在(zài)職人(rén)員、長期異地(dì / de)居住的(de)退休人(rén)員、應征入伍人(rén)員、出(chū)境定居人(rén)員，《辦法》在(zài)個(gè)人(rén)賬戶管理方面也(yě)做出(chū)了(le／liǎo)便利化的(de)規定。
個(gè)人(rén)賬戶劃出(chū)一(yī / yì ／yí)部分用于(yú)“門診共濟”
實施這(zhè)一(yī / yì ／yí)項改革的(de)背後，是(shì)醫保個(gè)人(rén)賬戶和(hé / huò)統籌基金的(de)資金結構的(de)調整。
首先要(yào / yāo)強調的(de)是(shì)，個(gè)人(rén)賬戶沒有取消，個(gè)人(rén)賬戶的(de)積累仍然歸個(gè)人(rén)使用，權益沒有發生變化。但是(shì)個(gè)人(rén)賬戶的(de)劃入結構進行了(le／liǎo)調整，在(zài)職職工個(gè)人(rén)繳費部分全部劃入個(gè)人(rén)賬戶，用人(rén)單位繳納費用不(bù)再劃入個(gè)人(rén)賬戶，退休人(rén)員從按比例劃入改爲(wéi / wèi)按定額劃入，額度爲(wéi / wèi)2021年各地(dì / de)市基本養老金月平均金額的(de)2.8%。
這(zhè)也(yě)意味着，以(yǐ)後我們每個(gè)人(rén)的(de)醫保卡個(gè)人(rén)賬戶的(de)錢将變少了(le／liǎo)，而(ér)醫保統籌基金的(de)錢增加了(le／liǎo)。增加的(de)這(zhè)筆錢就(jiù)是(shì)主要(yào / yāo)用于(yú)提高職工醫保門診共濟保障待遇。
這(zhè)就(jiù)是(shì)“共濟保障”的(de)核心。過去，大(dà)部分健康人(rén)群的(de)醫保個(gè)人(rén)賬戶存在(zài)結餘現象，而(ér)少部分年老、體弱人(rén)群的(de)個(gè)人(rén)賬戶入不(bù)敷出(chū)、個(gè)人(rén)負擔沉重。實施這(zhè)項改革後，醫保個(gè)人(rén)賬戶就(jiù)有了(le／liǎo)互助共濟的(de)功能，有助于(yú)在(zài)人(rén)群之(zhī)間分散費用風險。
