12月1日，《廣州市社會醫療保險規定》（以(yǐ)下簡稱《規定》）正式實施。《規定》總共26條，主要(yào / yāo)規定部門職責、制度框架、醫保基金類型與管理、參保人(rén)員範圍、參保登記、繳費及補繳處理、醫保籌資、待遇、醫保管理等内容。

　　打開制度通道(dào)，擴大(dà)參保範圍

　　《規定》将更多的(de)新廣州人(rén)納入了(le／liǎo)廣州市醫療保險體系，充分體現了(le／liǎo)廣州醫保的(de)擔當作爲(wéi / wèi)，展示出(chū)開放包容熱情友好的(de)廣州溫度。

　　一(yī / yì ／yí)是(shì)擴大(dà)了(le／liǎo)職工醫保參保人(rén)員範圍，把符合國(guó)家、省規定的(de)，就(jiù)業地(dì / de)或者戶籍地(dì / de)在(zài)本市的(de)靈活就(jiù)業人(rén)員納入職工醫保。

　　二是(shì)擴大(dà)了(le／liǎo)城鄉居民醫保參保人(rén)員範圍，把在(zài)本市辦理且在(zài)有效期内的(de)《廣東省居住證》的(de)持有人(rén)，居住地(dì / de)在(zài)本市且辦理港澳台居民居住證的(de)未就(jiù)業港澳台居民納入了(le／liǎo)廣州城鄉居民醫保。

　　三是(shì)擴大(dà)了(le／liǎo)可在(zài)城鄉居民醫保年度内中途參保的(de)人(rén)群範圍，規定退役士兵等可中途參加城鄉居民醫保。

　　同時(shí)，《規定》改進了(le／liǎo)職工醫保參保人(rén)補繳時(shí)的(de)待遇保障類型，最大(dà)限度維護職工醫保參保人(rén)員權益。

　　新增一(yī / yì ／yí)家中醫選點，選點無需“先小後大(dà)”

　　根據《規定》，廣州職工醫保參保人(rén)在(zài)原來(lái)選擇1家基層定點醫療機構、1家其他(tā)定點醫療機構的(de)基礎上(shàng)，可多選定1家中醫定點醫療機構作爲(wéi / wèi)普通門診就(jiù)醫機構，并允許持外配處方到(dào)指定定點零售藥店購藥。

　　同時(shí)，取消現行職工醫保普通門診需先選定基層定點醫療機構、再選其他(tā)醫療機構的(de)選點規定，進一(yī / yì ／yí)步方便參保人(rén)員就(jiù)醫。

　　将實現一(yī / yì ／yí)體化管理的(de)社區衛生服務中心與社區衛生服務站、鎮衛生院與村衛生站，按照統一(yī / yì ／yí)的(de)選點進行管理。參保人(rén)選定社區衛生服務中心（鎮衛生院）作爲(wéi / wèi)普通門診就(jiù)醫機構後，也(yě)可以(yǐ)就(jiù)近前往該就(jiù)醫機構一(yī / yì ／yí)體化管理的(de)社區衛生服務站（村衛生站）門診就(jiù)醫，保障居民就(jiù)近就(jiù)醫。

　　打通醫聯體内各定點醫療機構的(de)就(jiù)醫渠道(dào)，參保人(rén)員在(zài)醫保醫聯體内實行統一(yī / yì ／yí)選點就(jiù)醫，即醫保醫聯體内的(de)各基層定點醫療機構視爲(wéi / wèi)1家基層定點醫療機構，醫保醫聯體内其他(tā)定點醫療機構視爲(wéi / wèi)1家其他(tā)定點醫療機構。

　　進一(yī / yì ／yí)步優化現行醫保“互聯網+”複診相關就(jiù)醫規定，經衛生健康行政部門批準開展互聯網診療活動的(de)定點醫療機構，自願向醫療保障經辦機構申請簽訂補充協議，爲(wéi / wèi)享受門診特定病種待遇的(de)參保人(rén)員提供醫保互聯網複診服務，将逐步實現醫保互聯網複診服務範圍從一(yī / yì ／yí)類門診特定病種擴大(dà)到(dào)所有門診特定病種。

　　進一(yī / yì ／yí)步優化參保人(rén)員辦理零星醫療費用報銷需提交的(de)資料，切實減材料、增便利。同時(shí)，将醫療保險零星醫療費用報銷申請時(shí)限從1年延長至3年。

　　【職工醫保十大(dà)變化】

　　變化一(yī / yì ／yí)：普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額，且大(dà)幅提高

　　将普通門診最高支付限額（參保人(rén)在(zài)一(yī / yì ／yí)個(gè)年度内累計從醫保基金獲得報銷的(de)最大(dà)限額）由月度限額（每月300元）調整爲(wéi / wèi)年度限額，每年限額爲(wéi / wèi)：在(zài)職職工、退休人(rén)員分别爲(wéi / wèi)本市上(shàng)上(shàng)年度在(zài)崗職工年平均工資的(de)5%、7%。據測算，2023年普通門診最高支付年度限額是(shì)：在(zài)職職工約爲(wéi / wèi)7200元，比現行限額提高3600元，退休人(rén)員約爲(wéi / wèi)10100元，比現行限額提高6500元。

　　将月度限額調整爲(wéi / wèi)年度限額後，參保人(rén)不(bù)但報銷額度大(dà)幅增加，而(ér)且報銷額度可以(yǐ)統籌共濟的(de)時(shí)限也(yě)更長了(le／liǎo)（由1個(gè)月調整爲(wéi / wèi)1年），參保人(rén)可結合實際門診需求在(zài)一(yī / yì ／yí)年内合理統籌使用，更好減輕醫療費用負擔。

　　同時(shí)，明确統籌基金支付的(de)普通門診相關費用不(bù)納入職工基本醫療保險年度最高支付限額累計範圍。

　　變化二：提升普通門診支付比例

　　退休人(rén)員在(zài)選定的(de)基層醫療機構普通門診就(jiù)醫發生的(de)符合規定的(de)醫療費用，支付比例（指醫保統籌基金按一(yī / yì ／yí)定比例支付參保人(rén)醫療費用，比例越高，能報銷的(de)錢越多）由80%提高到(dào)85%，提高5個(gè)百分點。在(zài)專科醫療機構以(yǐ)及選定的(de)其他(tā)醫療機構普通門診就(jiù)醫，發生的(de)符合規定的(de)醫療費用，在(zài)職職工和(hé / huò)退休人(rén)員支付比例分别提高至65%、70%。

　　變化三：适度提升一(yī / yì ／yí)類門診特定病種支付比例

　　參保人(rén)員在(zài)非基層醫療機構治療高血壓、糖尿病等一(yī / yì ／yí)類門診特定病種發生的(de)基本醫療費用，支付比例由65%提高至70%，更好保障參保人(rén)員門診特定病種待遇。

　　變化四：擴大(dà)普通門診統籌支付範圍

　　支付範圍按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和(hé / huò)醫用耗材目錄規定執行，市民朋友關注的(de)核磁共振項目、CT項目等現在(zài)都可以(yǐ)納入普通門診統籌支付範圍了(le／liǎo)。

　　變化五：調整個(gè)人(rén)賬戶計入辦法

　　按照2021年12月省政府辦公廳印發的(de)《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56号）要(yào / yāo)求，調整個(gè)人(rén)賬戶計入辦法。

　　其中，在(zài)職職工個(gè)人(rén)賬戶月劃入标準爲(wéi / wèi)月基數的(de)2%；退休人(rén)員月劃入額度爲(wéi / wèi)2021年各地(dì / de)市基本養老金月平均金額的(de)2.8%，廣州市退休人(rén)員個(gè)人(rén)賬戶169.08元/月（實際注資金額爲(wéi / wèi)劃入标準減去長護險個(gè)人(rén)繳費金額）。通過這(zhè)次改革，廣東省将從個(gè)人(rén)賬戶中置換出(chū)一(yī / yì ／yí)定的(de)資金投入職工醫保統籌基金，通過盤活沉積的(de)個(gè)人(rén)賬戶資金，增強統籌基金共濟效益，同步提高職工醫療保險普通門診統籌待遇水平。

　　變化六：降低職工醫保住院起付标準

　　将參保人(rén)員住院起付标準（起付線是(shì)醫保基金的(de)起付标準）統一(yī / yì ／yí)調整爲(wéi / wèi)：在(zài)一(yī / yì ／yí)、二、三級定點醫療機構分别爲(wéi / wèi)250元、500元、1000元。與原标準比較，在(zài)一(yī / yì ／yí)、二、三級定點醫療機構住院時(shí)，在(zài)職職工分别降低150元、300元、600元，退休人(rén)員分别降低30元、60元、120元。

　　變化七：職工醫保參保人(rén)的(de)繳費基數上(shàng)下限更低了(le／liǎo)

　　此次将職工醫保繳費基數上(shàng)限，由上(shàng)年度本市在(zài)崗職工月平均工資的(de)300%，調整爲(wéi / wèi)上(shàng)上(shàng)年度本市全口徑城鎮單位就(jiù)業人(rén)員月平均工資的(de)300%；下限由上(shàng)年度本市在(zài)崗職工月平均工資的(de)60%，調整爲(wéi / wèi)上(shàng)上(shàng)年度本市全口徑城鎮單位就(jiù)業人(rén)員月平均工資的(de)60%。

　　與原标準相比，2022年12月繳費基數上(shàng)限約下調9928元，下限約下調1905元。

　　變化八：職工大(dà)額醫療費用補助無需另行繳費，待遇不(bù)變

　　将原來(lái)的(de)職工重大(dà)疾病醫療補助和(hé / huò)職工補充醫療保險，合并爲(wéi / wèi)職工大(dà)額醫療費用補助待遇。

　　原《廣州市社會醫療保險辦法》規定用人(rén)單位職工基本醫療保險費率爲(wéi / wèi)8%，職工重大(dà)疾病醫療補助費率爲(wéi / wèi)0.26%，職工企業補充醫療保險費率爲(wéi / wèi)0.5%，三項合計8.76%。此次将用人(rén)單位職工基本醫療保險費率調整爲(wéi / wèi)6%，參保人(rén)無需繳納職工大(dà)額醫療費用補助費，即可以(yǐ)按規定享受原有的(de)重大(dà)疾病醫療補助和(hé / huò)職工補充醫療保險待遇（原費率合計0.76%）。

　　變化九：明确退休延繳人(rén)員的(de)繳費方式和(hé / huò)籌資政策

　　退休延繳人(rén)員可自主選擇按月或者一(yī / yì ／yí)次性繳費，繳費基數按省規定執行，繳費标準爲(wéi / wèi)本市職工基本醫療保險用人(rén)單位費率。

　　變化十：異地(dì / de)就(jiù)醫待遇政策更加靈活

　　調整未按就(jiù)醫管理辦法異地(dì / de)就(jiù)醫報銷政策，以(yǐ)及生育保險待遇享受人(rén)員相關醫療費用報銷政策，更加便捷利民。